Vragenlijst ter voorbereiding van het homeopathisch consult Company Naam * Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoon nummer * Email * Geboortedatum * Geslacht * Man Vrouw Anders Huwelijkse staat Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Overige gezinssamenstelling * Naam huisarts * Adres praktijk * Telefoonnr * Behandelend specialist of andere hulpverleners: * Wat is uw hoofdklacht? * En sinds wanneer heeft u deze? * Heeft u naast deze klacht nog andere klachten, hetzij lichamelijk, hetzij psychisch van aard? Zo ja, welke? * Welke andere serieuze ziektes of klachten heeft u gehad sinds uw vroegste jeugd? Graag vermelden wat de aard van de ziekte/klachten, op welke leeftijd deze optrad (en) hoe ze behandeld zijn. * Zijn er chronische ziektes in de familie? Zo ja, welke en bij wie? TBC: Suikerziekte: Geslachtsziekten: Bloedziekten/ hart of vaataandoeningen: Kanker: Huidaandoeningen: Stofwisselingsziekten: Anders: Bijzonderheden met de ontlasting? Zo ja, wat zijn de problemen en wanneer? Transpireert u veel of weinig? Indien u makkelijk zweet, wanneer? Op welke plaatsen van het lichaam zweet u gemakkelijk? Heeft u het snel warm of koud? Bent u gevoelig voor temperaturen of weersomstandigheden? Zo ja welke? Hebben seizoenen invloed op uw functioneren? Zo ja, welke seizoenen en wat voor een uitwerking hebben ze? Op welke momenten van de dag voelt u zich het prettigst c.q. het minst prettig? Drinkt u veel/weinig? Heeft u voedingsmiddelen waar u klachten van krijgt? Zo ja welke en wat voor een klachten? Een paar vragen over uw persoonlijkheid. Bent u een open of gesloten persoonlijkheid? Bent u een gezelschapsmens? Bent u snel boos of heeft u veel geduld? Welke situaties kunnen u boos maken? Kunt u driftig worden? Zo ja, wanneer? Over welke gedragingen / eigenschappen van andere mensen kunt u zich sterk opwinden en hoe reageert u hier dan op? Heeft u hobby’s, liefhebberijen? Zo ja welke? Gebruikt u medicijnen? En zo ja, welke en kunt u aangeven voor welke klacht? Waarom kiest u voor homeopathie? Privacy * Ik ga akkoord met het privacy beleid van Homeopathie Kamphuis Dank voor het invullen!
