Vragenlijst ter voorbereiding van het homeopathisch consult Phone Naam * Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoon nummer * Email * Geboortedatum * Geslacht * Man Vrouw Anders Huwelijkse staat Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Overige gezinssamenstelling * Naam huisarts * Adres praktijk * Telefoonnr * Behandelend specialist of andere hulpverleners: * Wat is je hoofdklacht? * En sinds wanneer heb je deze? * Heb je naast deze klacht nog andere klachten, hetzij lichamelijk, hetzij psychisch van aard? Zo ja, welke? * Welke andere serieuze ziektes of klachten heb je gehad sinds je vroegste jeugd? Graag vermelden wat de aard van de ziekte/klachten, op welke leeftijd deze optrad (en) hoe ze behandeld zijn. * Zijn er chronische ziektes in de familie? Zo ja, welke en bij wie? TBC: Suikerziekte: Geslachtsziekten: Bloedziekten/ hart of vaataandoeningen: Kanker: Huidaandoeningen: Stofwisselingsziekten: Anders: Bijzonderheden met de ontlasting? Zo ja, wat zijn de problemen en wanneer? Transpireert je veel of weinig? Indien je makkelijk zweet, wanneer? Op welke plaatsen van het lichaam zweet je gemakkelijk? Heb je het snel warm of koud? Ben je gevoelig voor temperaturen of weestomstandigheden? Zo ja welke? Hebben seizoenen invloed op je functioneren? Zo ja, welke seizoenen en wat voor een uitwerking hebben ze? Op welke momenten van de dag voel jij je het prettigst c.q. het minst prettig? Drink je veel/weinig? Heb je voedingsmiddelen waar je klachten van krijgt? Zo ja welke en wat voor een klachten? Gebruik je medicijnen? En zo ja, welke en kun je aangeven voor welke klacht? Heb je hobby’s of liefhebberijen? Zo ja, welke? Waarom kies je voor homeopathie? Privacy * Ik ga akkoord met het privacy beleid van Homeopathie Kamphuis Dank voor het invullen!
